Operația by-pass arterei coronare: o tehnică de chirurgie, contraindicații, complicații, ce este ea?

Chirurgia bypass arterială coronariană (CABG) este crearea unui flux sanguin by-pass în artera coronară în cazul unei stenoze sau ocluzii severe dacă este imposibil să se efectueze angioplastie cu stenting.

Indicațiile pentru intervenții chirurgicale se schimbă deoarece ele utilizează din ce în ce mai mult metode interventionale de tratament percutanat.

Metoda tradițională de bypass al arterei coronare

Procedura implică toracotomie cu o sternotomie mediană. De obicei, înainte de a începe mașina de inimă-plămân, pacientul primește o doză foarte mare de heparină pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge în fluxul by-pass. Apoi, aorta este fixată și inima este oprită prin injectarea unei soluții cardioplegice (cristaloidă sau, mai des, pe bază de sânge), care conține, de asemenea, substanțe care ajută celulele miocardice să transfere ischemia și reperfuzia. Soluția cardioplegică și inima sunt ușor răcite ușor. Pentru a mări toleranța la ischemie; Corpul pacientului este, de asemenea, răcit cu o mașină cardio-pulmonară în același scop. În cazuri tipice, artera toracică interioară stângă este utilizată ca o grefă pentru artera descendentă anterioară stângă. În alte situații, poate fi utilizată o grefă constând din segmente ale venei mari de saphen. În cazuri rare, puteți utiliza artera toracică internă dreaptă sau artera radială preluată din mâna non-dominantă. După finalizarea anastomozei vasculare, clema este îndepărtată din aorta, începe perfuzia arterelor coronare cu sânge oxigenat, ceea ce duce de obicei la restaurarea activității cardiace. Hemostaza suprimată de heparină este normalizată cu protamină. În ciuda tuturor precauțiilor, stopul cardiac nu trece fără consecințe. În timpul perioadei de reperfuzie, disfuncția miocardică apare adesea sub formă de bradicardie, aritmii (de exemplu, fibrilație ventriculară), scăderea debitului cardiac. Aceste condiții sunt întrerupte prin mijloace standard, cum ar fi stimularea.

De obicei, durata spitalizării este de 4-5 zile, dar odată cu dezvoltarea complicațiilor, durata tratamentului de spitalizare crește.

Complicațiile chirurgiei by-pass arterei coronare

Complicațiile și deteriorarea tehnicii tradiționale de bypass al arterei coronare sunt asociate în primul rând cu sternotomie și bypass cardiopulmonar. Sternotomia medie este, de obicei, bine tolerată de către pacienți, însă perioada de recuperare durează între 4 și 6 săptămâni. În plus, mediastinita și osteomielita apar în timpul infecției unei plăgi postoperatorii, tratamentul cărora poate fi netrivil. Circulația extracorporeală este cauza mai multor complicații, inclusiv sângerări, insuficiență de organe, consecințe neuropsihiatrice, accident vascular cerebral. Sângerarea asociată cu circulația artificială a sângelui este un eveniment frecvent provocat de diferiți factori, inclusiv utilizarea heparinei, a disfuncției plachetare datorată trecerii prin pompă

AIC, coagulopatie de consum și hipotermie indusă. De asemenea, AIC declanșează un răspuns inflamator sistemic (probabil din cauza contactului cu sânge cu materiale străine ale sistemului), care poate provoca disfuncții ale oricărui organ (de exemplu, plămâni, rinichi, creier). Canularea, strângerea și restaurarea fluxului sanguin în aorta pot provoca complicații embolice, inclusiv accident vascular cerebral apărut în aproximativ 1,5% din cazuri; asociată cu tulburări neuropsihiatrice de microembolizare observate după by-pass cardiopulmonar în 5-10% din cazuri. Alte complicații tipice ale bypassului arterial coronarian sunt ischemia miocardică totală și aritmii. Infarctul miocardic preoperator apare la 1% dintre pacienți. Fibrilația atrială - în 15-40% din cazuri, de obicei în ziua a 2-4 după operație. VT instabilă apare la aproape 50% dintre pacienți. Mortalitatea depinde în principal de starea pacienților înainte de operație; experiența chirurgilor și specializarea instituției medicale sunt de asemenea importante (adică numărul de operațiuni efectuate pe an). În centrele specializate, mortalitatea perioperatorie în rândul pacienților cu antecedente necomplicate ale bolilor altor sisteme și organe este de obicei

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

Operația by-pass arterei coronare - etape și dificultăți ale operației

Mutația arterelor coronare ale inimii este restaurarea fluxului sanguin în arterele mari ale inimii, restrânsă prin boală coronariană (boala coronariană) prin intervenție chirurgicală. Operația de chirurgie by-pass artera coronară a luat numele de la cuvântul "shunts" - adică, anastomozelor, pe care chirurgii au stabilit pentru a crea o soluție asupra vaselor, pentru a crește fluxul de sânge către inimă.

Când este necesară intervenția chirurgicală?

Condițiile predictive, când cardiologul trebuie să ofere pacientului o intervenție chirurgicală bypass arterială coronariană, doar trei sunt:

  1. Obstrucția a 50% sau mai mult din artera coronariană stângă.
  2. Constricția tuturor vaselor inimii cu 70% sau mai mult.
  3. Stenoza severă a arterei interventriculare anterioare proximale, care este combinată cu încă două stenoze ale arterelor inimii.

În cardiologie, există trei grupe de indicații pentru chirurgia bypassului arterei coronare:

Primul grup de indicații pentru intervenții chirurgicale:

Aceasta include pacienții cu miocard ischemic într-un volum mare, precum și pacienții cu angină pectorală cu indicatori de ischemie miocardică și lipsa unui răspuns pozitiv la terapia medicamentoasă.

  • Pacienții cu ischemie acută după stenoză sau angioplastie.
  • Pacienți cu edem pulmonar ischemic (care însoțește adesea angina la femeile în vârstă).
  • Test de stres la un pacient înainte de o operație planificată (vasculară sau abdominală), care a arătat un rezultat puternic pozitiv.

Al doilea grup de indicații pentru chirurgia bypassului arterei coronare:

Operația este indicată pentru pacienții cu angina severă sau ischemia refractară la care chirurgia bypass arterială coronariană poate îmbunătăți prognosticul pe termen lung prin menținerea funcției de pompare a ventriculului stâng al inimii și prevenirea ischemiei miocardice.

  • Cu stenoză de 50% sau mai mult din artera stângă a inimii.
  • Stenoză de 50% și mai mult de trei vase coronariene, inclusiv - cu ischemie severă.
  • Înfrângerea unuia sau a două vase coronariene cu risc de ischemie a unui volum mare de miocard în cazurile în care este imposibil din punct de vedere tehnic să se efectueze angioplastie.

Al treilea grup de indicații pentru chirurgia bypassului arterei coronare:

Acest grup include cazurile în care pacientul va avea nevoie de un suport suplimentar sub formă de intervenție chirurgicală by-pass pentru artera coronară pentru intervenția chirurgicală cardiacă viitoare.

  • Înainte de intervenția chirurgicală cardiacă la supapele cardiace, la mioseptectomie etc.
  • În timpul operațiilor de complicații ale ischemiei miocardice: insuficiență mitrală acută, anevrism ventricular stâng, defect septal ventricular postinfarcție.
  • Cu anomalii ale arterelor coronare ale pacientului, când există un risc real de moarte subită (de exemplu, când vasul este situat între artera pulmonară și aorta).

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală by-pass arterială coronariană sunt întotdeauna stabilite pe baza datelor de examinare clinică ale pacientului, precum și pe baza indicatorilor anatomiei coronariene în fiecare caz specific.

Cum funcționează operația by-pass arterială coronariană - etape pe video

Ca și în cazul oricărei intervenții chirurgicale în cardiologie, se recomandă examinarea completă a unui pacient înainte de intervenția chirurgicală by-pass a inimii coronariene, incluzând angiografia coronariană, electrocardiografia și ultrasunetele inimii.

În timpul operației pentru un șunt, un pacient are o parte a unei vene de la nivelul membrelor inferioare, mai puțin o parte din arterele toracice sau radiale interne. Acest lucru nu afectează în nici un fel circulația sângelui în această zonă și nu este plină de complicații.

O operație de by-pass arterial coronarian este efectuată sub anestezie generală. Pregătirea pentru această operație nu este diferită de pregătirea pentru orice altă intervenție chirurgicală cardiacă.

Puteți găsi un clip video de chirurgie by-pass arterei coronare pe Internet.

Principalele etape ale chirurgiei bypassului arterei coronare:

Etapa 1: Anestezie și pregătire pentru intervenții chirurgicale

Pacientul este plasat pe masa de operație. Anestezistul injectează intravenos un medicament anestezic și pacientul adoarme. Pentru a controla respirația pacientului în timpul operației, se introduce un tub endotraheal în trahee, care furnizează gazul de respirație din ventilator (ventilație mecanică).


O sondă este introdusă în stomac pentru a controla conținutul gastric și pentru a preveni scăparea acestuia în tractul respirator. Pacientul este plasat un cateter urinar pentru a îndepărta urina în timpul intervenției chirurgicale.

Etapa 2: Incizia chirurgicală, deschiderea cavității toracice

Chirurgul inimii face o incizie verticală (30-35 cm) în linia mediană a toracelui.

Colivia este deschisă în măsura în care oferă acces suficient la inimă, în zona de operare.

Etapa 3: Instalarea directă a bypass-ului inimii

Următoarea etapă este oprirea inimii pacientului și conectarea mașinii cardio-pulmonare. Dar, în unele cazuri, este posibilă efectuarea unei intervenții chirurgicale by-pass coronare fără a opri inima - adică, pe o inimă bătută.

Un alt chirurg în acest moment ia o parte dintr-o venă în piciorul pacientului.

Un capăt al șuntului este suturat la aorta, celălalt capăt al arterei coronare, deasupra punctului de îngustare. Imediat după atașare, munca inimii este restabilită.

Etapa 4: Închiderea rănii

De îndată ce chirurgul este convins că inima pacientului a început și că șuntul funcționează, el va efectua hemostază a cavității și va instala drenajul. Cavitatea toracelui este închisă, iar țesutul este cusut treptat la locul inciziei.


Funcționarea chirurgiei by-pass arterei coronare durează 3-4 ore. După operație, pacientul este transportat la unitatea de terapie intensivă. Dacă în timpul zilei nu au existat complicații ale stării pacientului, iar starea sa stabilizat, el este transferat în secția obișnuită a secției de chirurgie cardiacă.

Beneficii și posibile complicații

  • Debitul sanguin este restabilit în zona arterelor coronare, unde lumenul lor a fost îngustat.
  • Pacientul nu poate pune unul, ci mai multe șunturi pentru a normaliza fluxul sanguin.
  • După intervenția chirurgicală, pacientul are posibilitatea de a reveni la o viață normală, cu foarte puține restricții.
  • Risc redus de infarct miocardic.
  • Angina se retrage, atacurile nu mai sunt observate.
  • Funcționarea chirurgiei by-pass arterei coronare oferă un efect terapeutic de lungă durată - durata pacientului crește și crește calitatea vieții.

Tehnica chirurgiei by-pass artera coronară a fost mult timp verificată științific, perfecționată de chirurgi cardiologi în practică și este foarte eficientă.

Dar, ca orice altă intervenție, această operație are riscul unor complicații.

Ce complicații pot apărea în timpul sau după o intervenție chirurgicală bypass arterială coronariană?

  • Sângerare.
  • Tromboza venoasă profundă.
  • Fibrilația atrială.
  • Infarctul miocardic.
  • Tulburări de circulație cerebrală, accidente vasculare cerebrale.
  • Infecția plăgii.
  • Strângerea șuntului.
  • Discrepanța suturilor de operare.
  • Mediastenit.
  • Durerea cronică din zona operată.
  • Keloidă cicatrice postoperatorie.

Cel mai adesea, apar complicații dacă istoricul pacientului:

  1. Recent sindromul coronarian acut a fost observat.
  2. Hemodinamică instabilă.
  3. Disfuncția ventriculului stâng al inimii.
  4. Angină severă și instabilă.
  5. Ateroscleroza arterelor periferice și carotide.

Conform statisticilor medicale, complicațiile apar adesea în:

  1. Femeile - au un diametru mai mic al vaselor coronare, ceea ce complică operația.
  2. Pacienți vârstnici.
  3. Pacienții cu diabet zaharat.
  4. Pacienți cu boli pulmonare cronice.
  5. Pacienți cu insuficiență renală.
  6. Persoanele cu tulburări de sângerare.

Pentru a reduce riscul de complicații, se efectuează o serie de măsuri preventive înainte și după operație, cum ar fi corectarea medicală a tulburărilor, identificarea grupurilor de risc, utilizarea noilor tehnologii în operația de by-pass al arterei coronare și monitorizarea postoperatorie a stării pacientului.

Cum este procesul de recuperare după intervenția chirurgicală?

În ziua operației

Pacientul este în stare de reanimare. Efectuați fluoroscopie, electrocardiografie cu ajutorul unui aparat ECG modern, luând sânge pentru analiză.

Tubul respirator este eliminat, respirația independentă se reînnoiește.

Scoateți cateterul urinar și drenajul în zona de operare.

Pacientului i se prescriu antibiotice, analgezice, alte medicamente după cum este necesar.

Pacientul poate să se răcească ușor în pat, să mănânce, să bea apă.

Prima zi după operație

Pacientul rămâne în terapie intensivă sau este transferat la departamentul de cardiologie.

Tratamentul cu antibiotice și analgezice este în curs de desfășurare.

Pacientului i se recomandă să efectueze exerciții de respirație.

Prescris alimentar delicios dieta.

Dacă nu există complicații, pacientul este recomandat să înceapă o mică activitate fizică - să se așeze în pat, apoi să se ridice, să facă pași, să meargă în salon. De regulă, medicul recomandă ca pacientul să poarte bandaje elastice.

A doua zi după operație

Terapia cu droguri continuă.

Pacientului i se recomandă să crească treptat activitatea fizică - independent, cu sprijin, să meargă la toaletă, în jurul zonei, de-a lungul coridorului, să facă exerciții fizice simple. Bandajele elastice sunt recomandate să continue să poarte.

Pacientului i se prescrie o dietă conform stării sale.

A treia zi după operație

Pacientul trebuie să respecte toate prescripțiile medicului.

El continuă să facă exerciții fizice cu o creștere treptată a încărcăturii, exerciții de respirație. Pacientului i se recomandă să poarte bandajări elastice în orice moment. El poate merge deja independent de-a lungul coridorului de mai multe ori pe zi.

A patra zi după operație

Pacientului i se recomandă să efectueze exerciții de respirație, de câte ori este posibil, de câteva ori pe zi.

Alimentația pacientului se extinde, porțiunile cresc, deși rămân dietetice.

Medicul evaluează starea fizică a pacientului și face recomandări pentru recuperare ulterioară, modificări ale stilului de viață, nutriție, exerciții fizice etc.

Dacă totul este bine, atunci în a 5-a zi după operație pacientul este externat acasă.

Perioada postoperatorie ulterioară

Operația de intervenție chirurgicală bypass arterial coronarian corectează cardinal problema care a apărut în sănătatea pacientului. Dar ea nu poate scăpa de boală, care a adus această problemă - de la ateroscleroză. Pentru ca boala să nu se întoarcă, pacientul este recomandat să excludă din viața sa factorii de risc care conduc la accelerarea formării plăcilor aterosclerotice:

  • Hipertensiunea - pacientul se confruntă cu o corecție constantă a tensiunii arteriale.
  • Fumatul - excludeți complet.
  • Supraponderale - urmați o dietă strictă pentru a scăpa de kilogramele în plus, pentru a obține suficiente vitamine și substanțe nutritive și, în același timp, să nu câștigi greutate. Un indice normal de masă corporală ar trebui să fie atins - ultimele două cifre ale creșterii minus 10%.
  • Colesterolul ridicat - trebuie să respectați cu strictețe dieta recomandată de medicul dumneavoastră.
  • Diabetul zaharat - este imposibil să scapi de boală, dar este foarte posibil să corectezi nivelul de zahăr din sânge și să urmezi o dietă.
  • Activitatea scăzută a pacientului în mișcare - ar trebui să vă reconsiderați stilul de viață și să faceți exerciții fizice fezabile, exerciții de respirație. Zilnic se recomandă să mergeți pe jos pentru 1,5 - 2 km.
  • Stresul - în viitor, este necesar ca pacientul să facă o regulă pentru a scăpa de negativitate și tulburări puternice, să se poată relaxa, să se calmeze, să evite situațiile stresante și să se relaxeze mai mult în tot ceea ce în viață.

Cardiolog - un loc despre bolile inimii și vaselor de sânge

Cardiac Surgeon Online

Chirurgie by-pass arterei coronare

Chirurgia CHD a început în 1935, când Beck a cusut o parte din mușchiul major al pectoralei în inima, în încercarea de a asigura aprovizionarea cu sânge suplimentar. În 1941, Beck a raportat o îngustare mecanică a sinusului coronarian și crearea de aderențe în pericard, utilizând diferite mijloace pentru îmbunătățirea fluxului sanguin în miocard. În 1951, Vineberg a descris introducerea arterei toracice interne direct în miocard.

La sfarsitul anilor 1950, Bailey a descris endarterectomia directa coronariana, iar in 1961, Senning a descris angioplastia segmentului de stenoza arterei coronare. În 1964, E.N. Kolesov din Leningrad a efectuat prima anastomoză între artera toracică interioară stângă și artera interventriculară anterioară stângă. În 1968, Favolaro a raportat pentru prima dată utilizarea reușită a venelor pentru by-passul arterelor coronare afectate. De la sfârșitul anilor 1960 și începutul anilor 1970, popularitatea chirurgiei bypass arteriale coronariene (CABG) a crescut rapid și a devenit una dintre cele mai frecvent derulate operații de bază.

Indicațiile pentru intervenții chirurgicale sunt considerate o combinație a anumitor trăsături anatomice ale leziunii arterelor coronare și a complicațiilor fiziologice - ischemie miocardică, infarct miocardic și disfuncție ventriculară stângă. În general, numai arterele coronare sunt evitate cu stenoză semnificativă (mai mult de 70%), deoarece fluxul sanguin prin șunt poate fi limitat în mod serios de fluxul sanguin competitiv prin artera coronariană nativă.

Pacientul trebuie să fie supus unui diagnostic complet, axat pe identificarea patologiei cardiovasculare existente, comorbidități (vârstă avansată, patologie pulmonară cronică, diabet, insuficiență renală și hepatică, sângerare gastrointestinală, tulburări de coagulare, infecție cu HIV, chimioterapie) și a identificat probleme care ar putea afecta aspectele tehnice ale operației. Se determină cantitatea de manevră și alegerea materialului pentru șocuri. Pacientul trebuie optimizat din punct de vedere farmacologic și hemodinamic, utilizând preparatul pre-operativ standard sau suplimentar.

Cuprins:

Conduit de selecție

Accesul standard pentru intervenția chirurgicală by-pass arterială coronariană (CABG) este o sternotomie mediană. Incințiile alternative includ sternotomie parțială, toracotomie dreaptă și stângă și sunt folosite pentru a șuvoi bazine coronariene bine definite și necesită deseori o conexiune femurală arterială și / sau venoasă a circulației artificiale (IR).

Selecția conductelor pentru intervenția chirurgicală by-pass arterei coronare se face pe baza vârstei pacientului, statutului somatic, a arterelor coronare țintă, a adecvării conductelor și a preferințelor chirurgului.

Artera toracică interioară

Artera mamară internă are caracteristici moleculare și celulare care determină rezistența sa unică la ateroscleroză și durabilitate extrem de ridicată ca șunt. Din punct de vedere structural, nu are vasa vasorum. Intima densă fără fenestrat împiedică migrarea celulelor care inițiază hiperplazia. Artera toracică internă are un mediu subțire, cu un număr mic de celule musculare netede, care asigură reducerea vasoreactivității. În contrast, v. mușchii netede saphenoși ai arterei toracice interne nu sunt foarte capabili de un răspuns proliferativ la factorii de creștere. Efectul mecanic pulsatoriu este un factor puternic mitogen pentru v. saphenous, de asemenea, nu afectează peretele arterei. Endoteliul arterei toracice interne produce semnificativ mai mult prostaciclină (vasodilatator și inhibitor de trombocite) și NO, care contracarează efectele vasoconstrictive puternice ale endotelinei endogene-1. Artera toracică internă este bine dilatată de milrinonă și nu are spasm cu norepinefrină. Nitroglicerina provoacă vasodilatația arterei toracice interne, dar nu și a vasei sanguine. Microscopia electronică a situsurilor anastomotice ale arterei și venei toracice interne a dezvăluit defecte trombogene mari cu fibrele de vena din colagenul sfâșiat și absența leziunilor ulterioare din artera. Compoziția lipidică și glucoză-aminoglican a arterei toracice interne comparativ cu v. saphenous sugerează o capacitate mai mare de aterogeneză în peretele venei. În cele din urmă, artera toracică internă se poate adapta la schimbarea fluxului de sânge și, așa cum se observă adesea, crește în diametru în perioada postoperatorie târzie.

Tehnica arterei toracice interne

Descărcarea arterei pectorale interne începe imediat după o sternotomie. Un retractor special asigură o deschidere asimetrică a plăgii pentru a accesa suprafața interioară a pieptului. Trebuie reamintit faptul că întinderea excesivă poate provoca leziuni ale plexului brahial.

Volum redus de ventilație. Gardul poate fi pornit oriunde de-a lungul arterei toracice interne. Diathermocoagulatorul efectuează o selecție amănunțită a arterei cu ramuri laterale care se extind din ea. În funcție de mărime, ramurile arteriale și venoase laterale ale peretelui toracic sunt coagulate sau tăiate cu cleme metalice. Gardul poate fi realizat prin două metode: cu țesuturile înconjurătoare și sub forma unei schelete complete a arterei. Avantajul primei metode este probabilitatea scăzută a leziunii arterei. Avantajul celei de-a doua metode este lungimea posibilă a arterei toracice interne și conservarea anastomozelor arterelor intercostale care alimentează sternul, deoarece ramurile laterale sunt tăiate direct pe peretele arterei toracice interne. Cu o lungime insuficientă a arterei pectorale interne atunci când este colectată într-un bloc cu țesuturi, lungimea canalului poate fi mărită prin câteva incizii transversale ale fasciei la fiecare 1,5 cm. Lipsa pulsației arterei în timpul excreției nu este neapărat corelată cu fluxul sanguin scăzut prin ea.

Izolarea și pregătirea pentru anastomoza distală a arterei toracice interne

După selectarea întregii artere pectorale interne cu tăierea obligatorie a celei mai mari ramuri laterale din primul spațiu intercostal, se efectuează heparinizarea sistemică, iar artera este tăiată la 1 cm deasupra bifurcației. Fluxul de sange prin artera este evaluat, iar atunci cand eficacitatea sa este pusa la indoiala, se foloseste tratamentul arterei toracice interne cu papaverina. În acest caz, este de dorit să se evite verificarea permeabilității arterei prin geamandure sau prin injectarea unei soluții de papaverină în lumenul arterei, astfel încât să nu se deterioreze intima.

Prepararea arterei toracice interne pentru anastomoza distală poate fi efectuată la orice moment convenabil. Opțiunile includ pregătirea

Avantajul preparării anterioare este o mică reducere a timpului de strângere aortic. Avantajul unui preparat ulterior este posibilitatea de reducere maximă a lungimii arterei toracice interne pentru utilizarea unei secțiuni cu un diametru mare. Capătul distal al arterei este separat cu grijă de țesutul înconjurător și este disecat longitudinal.

Îmbunătățirea rezultatelor pe termen lung, după utilizarea a două artere mamare, a condus la o creștere a by-pass-ului mamar mamarocoronar bilateral. A fost creat conceptul de creare a unei arcade arteriale arteriale din două artere toracice interne pentru revascularizarea miocardică, cum ar fi anastomozele arteriale naturale existente de tipul cercului Veliziev sau arcul arterial palmar. Utilizarea bilaterală a arterei toracice interne nu este recomandată la pacienții cu diabet zaharat și boli pulmonare cronice, deoarece este plină de dezvoltarea infecției sternă.

Artera toracică interioară stângă este utilizată pentru a ocoli ramura interventriculară predominant anterioară (LAD) sau ramificația diagonală secvențială și LAD. Este, de asemenea, posibil să-l utilizați pentru manevrarea și sistemul de plic artera. Artera toracică interioară dreaptă poate fi utilizată pentru a ocoli artera coronară dreaptă sau părțile proximale ale arterei circumflex. Pentru a face acest lucru, este necesar să o țineți în spatele aortei prin sinusul transversal, ceea ce poate cauza o încălcare a funcției sale. Plasarea arterei mamare interne drepte pe suprafața anterioară a inimii în timp ce se deplasează LAD poate duce la leziuni ale inimii în timpul intervenției repetate. În acest sens, folosirea arterei toracice interne drepte sub forma unei grefe libere, care o anastomizează din artera toracică interioară stângă, a devenit larg răspândită recent în manevrarea bilaterală.

Artera radială

Utilizarea arterei radiale ca conductă pentru CABG a fost propusă de A. Carpentier în 1973. Primele rezultate au fost nesatisfăcătoare și interesul pentru utilizarea acestei conducte a dispărut. Artera radială are un mediu pronunțat, cu un număr mare de celule musculare netede, ca rezultat al spasmului. Creșterea popularității în utilizarea arterei radiale dezvoltate după conceptul de revascularizare arterială miocardică a apărut ca o metodă de îmbunătățire semnificativă a rezultatelor pe termen lung ale tratamentului chirurgical al bolii coronariene. Creșterea duratei unei bune funcții a arterei radiale a fost favorizată de o schimbare a tehnicii de admisie a arterei fără scheletarea acesteia, în combinație cu țesuturile adiacente, utilizarea antagoniștilor de calciu, nitrați și statine și alegerea anastomozei cu o arteră coronară, care asigură o ieșire bună. Evaluarea adecvării arterei radiale ca conductă se realizează utilizând testul Alain sau ultrasonografia duplex.

Tehnica de admisie a arterei radiale

De regulă, artera este luată din brațul nondominant (stâng). O incizie longitudinală, ușor curbată a pielii este efectuată în proiecția arterei radiale, acordând o atenție deosebită îngrijirii nervului dermal lateral al antebrațului, a cărei leziune conduce la o încălcare a sensibilității antebrațului. Artera este secretă într-un bloc cu țesuturile înconjurătoare, evitând în același timp deteriorarea nervului radial superficial, care este situat în apropierea peretelui lateral în a treia parte a arterei. Paresthesia și tulburările de sensibilitate sunt observate la 25-50% dintre pacienți, cei mai mulți dintre aceștia există pentru o perioadă scurtă de timp și persistă mult timp numai la 5-10% dintre pacienți. După heparinizarea sistemică, artera este tăiată și depozitată într-o soluție heparină cu antagoniști de calciu sau papaverină. Recent, metoda endoscopică a aportului de artera a devenit posibilă.

Radiație arterială

Artera gastro-epiploidă

Artera gastroepiploidă (arteria gastroepiploica) a fost folosită mai întâi ca conductă în chirurgia coronariană în 1984 de către Pym, ca un șunt forțat în absența altor conducte adecvate. În prezent, artera este utilizată ca o conductă secundară atunci când efectuează revascularizarea arterială completă și frecvența utilizării acesteia a scăzut datorită unei anumite perioade de timp petrecute pentru a lua și a deschide o cavitate suplimentară (abdominală) cu complicații potențiale. Cu toate acestea, studiile fiziologice ale arterei gastroepiplice arată caracteristici biologice echivalente cu artera toracică internă.

Chirurgia gastrică anterioară, radioterapia sunt contraindicate pentru utilizarea acestui vas.

Tehnica de admisie a arterei gastroepiploide

Izolarea arterei se efectuează după ce se extinde incizia sternotomică în jos și se efectuează laparotomia liniei mediane superioare. Artera este vizualizată și secretă din țesutul adipos, cu ramificațiile laterale tăiate secvențial. Distribuția distale continuă până la 2/3 din curbura mai mare a stomacului și proximal față de duoden în regiunea pilorică a stomacului.

Izolarea arterei gastro-epiploide dreapta

După tăierea părții distanțate a arterei, aceasta este condusă prin diafragmă în cavitatea pericardică, în funcție de artera coronariană țintă. Intrarea la pericard trebuie să fie aproape de artera coronariană de manevră și să permită plasarea liberă a câtorva centimetri. gastroepiploica pentru a furniza anastomoză fără tensiuni nejustificate. În unele cazuri, artera poate fi folosită ca o conductă liberă.

Vena foarte saphenoasă

Majoritatea subcutanata Viena rămâne până în prezent, împreună cu artera mamară internă la coronară care conține o conductă intervenție chirurgicală majoră, deoarece are multe avantaje, inclusiv disponibilitatea, disponibilitatea, ușurința de prelevare a probelor și versatilitate în utilizare. Nu este potrivit ca un șunt pentru vene varicoase și scleroză. Sindromul venoaselor este inferior arterial, deoarece în procesul de arterializare este capabil de scleroză și de dezvoltare precoce a aterosclerozei.

Tehnica de admisie a venei mari de saphen

Metodele de admisie vaponate variază în funcție de lungimea necesară. Lungimea fiecărui șunt este între 10 și 20 cm. Gardul poate fi pornit în coapsa superioară, deasupra genunchiului sau pe gleznă. Identificarea venei mari saphne este cea mai simplă 1 cm în afara gleznei interioare. Pacienții cu leziuni vasculare periferice trebuie supuși unei admisii de vena inițiată la nivelul șoldului. În partea inferioară de 1/3 a piciorului, n este direct adiacentă celei mari vene saphne. saphenous, care ar trebui să fie păstrată, deoarece deteriorarea acesteia poate duce la o pierdere limitată de sensibilitate sau hiperestezie. Se utilizează o tehnică deschisă atunci când se realizează o incizie a pielii pe întreaga suprafață a venei, separarea unei vene de incizii individuale ale pielii sau o tehnică complet endoscopică. În toate cazurile, ramurile laterale sunt atent ligate. După izolare, vena mare saphenoasă este canulată, verificată pentru scurgeri prin buzunare hidraulice și plasată într-o soluție cu papaverină.

Extragerea marii vene saphne

Formarea neointimului secundar în vena mare saphenoasă apare datorită dediferențierii celulelor musculare netede vasculare, conducând la migrarea lor, proliferarea cu dezvoltarea ulterioară a unei îngroșări semnificative a peretelui de grefă. Din nefericire, diferite metode de tratare a venelor nu au dat rezultate care să sporească durata funcționării eficiente a acestora din urmă în pozițiile arteriale. efect inhibitor foto-oxidată asupra activității proliferative a celulelor musculare netede vasculare și fibroblaști adventitial in vitro, a fost studiat vena preparate Chanada et al, în 1998, utilizarea photosensitizers exogeni (0,01% albastru de metilen) pentru a cataliza procesul și evaluarea experimentală asupra venelor de iepure prima demonstrat in vivo Ke-Xiang Liu și colab. în 1999.

Am investigat fotooxidarea grefelor venoase la câinii indus de merocianin-540 (Mz-540) și implantarea lor ulterioară în patul arterial de animale timp de 3 luni. Mc 540 este o sondă fluorescentă, are proprietăți amfifile și are un grup încărcat negativ.

Formula chimică a merocianinei

Merocyanin-540 nu penetrează în celulă și este încorporat în principal în regiunile hidrofobe ale membranei celulare, în prezența serului este asociat selectiv cu celulele nediferențiate și transformate imature. În cazul unui efect fotodinamic sensibilizat cu Mc-540, impactul cade pe membrana plasmatică, ceea ce este confirmat de inactivarea foto a enzimelor legate de membrană și foto-oxidarea lipidelor membranare. Când celulele au fost iluminate în prezența unui colorant, peroxidarea lipidică a crescut brusc, numărul de grupări SH a scăzut și s-a observat reticularea proteinelor. Am determinat concentrațiile optime modul de expunere Mc sensibilizator 540 (5x10 -6 M) și fotosensibilitatea putere (25 kJ / m2) pe peretele venei la care deteriorarea ar produce fotoinduse proliferează activ celulele endoteliale strat intact în experiment.

Examinarea histologică a zidului marii vene saphne. Vena netratată (1); Viena după procesul de fotooxidare cu merocianină (2). A - intima; B - media; C - adventitia.

Studiul a arătat capacitatea celulelor de cochilii exterioare și de mijloc venele fotosensibilizator de legare, permițând utilizarea cromofor activă schimbarea fotoinduse în structura prejudiciului peretelui venos prin proliferare activă a celulelor musculare netede și fibroblaste medial cochilii exterioare și de mijloc.

Datele noastre sugerează că metoda bazată pe remodelarea structurii peretelui șuntului venoase sub acțiunea luminii în prezența lui Mc-540 este promițătoare. Poate că acest fenomen va duce la o creștere a duratei funcționării grefelor venoase în pozițiile arteriale.

Canale alternative vasculare ne-autogene pot fi de asemenea utilizate pentru a ocoli arterele coronare. Acestea includ vena umană saphenoasă umană criogenică, venele endoteliale autologe, tratate cu glutaraldehidă bovină a. sacralis și diferite proteze vasculare sintetice (politetrafluoretilenă). Aceste conducte nu au durabilitate, adesea trombozează și nu sunt considerate șunturi coronariene acceptabile. Căutarea continuă pentru alte conducte, cum ar fi proteze sintetice endoteliale.

Tehnica de operare

La pacienții care au suferit revascularizație evaluare critică a aortei în creștere la locul de canulare, transversal și cleme laterale ca calcifiere locale pot provoca disectie aortica si functia perturbare a grefei. În aceste cazuri, ar trebui să utilizați un punct alternativ de canularea (femurale sau artera subclavie) și anastomoza proximale poate fi efectuată în momentul stop cardiac sau au folosit artera mamara interna (sutureless, tehnica clampless).

Pentru canularea aortei sunt suprapuse două suturi de pungi de 3 ", se incizează adventiția aortei. La momentul canulei, tensiunea arterială trebuie controlată strict pentru a preveni disecția aortică. După introducerea canulei, aceasta din urmă este presată de cusăturile de purjare cu turnicheți și conectată la autostrada arterială AIK. Canularea atriului drept se realizează printr-o canulă dublă lumen printr-o sutură petică de 3 °. O canulă pentru cardioplegia retrogradă și antegradă este inserată prin sutura pectorală 4/0 pe atriul drept și în aorta ascendentă după eliberarea stivei sale din grăsime. Înainte de pornirea IR, este util să încercați să determinați lungimea șuntarelor.

Pacienții cu insuficiență aortică moderată, care nu necesită corectare, scurg prin ventriculul stâng prin vena pulmonară superioară dreaptă. Aceasta se efectuează de obicei imediat după începerea IC pentru a evita embolizarea aerului. IR se efectuează fără hipotermie. După ce aorta este fixată, cardioplegia sângelui se realizează prin rădăcina aortică (antegrad), apoi toate injecțiile ulterioare în sinusul coronar (retrograd). Pentru pacienții cu boală coronariană, această cale de administrare a soluției cardioplegice este importantă, deoarece stenozele coronare împiedică soluția să ajungă uniform la anumite părți ale miocardului.

arteriotomie

Locul arteriotomiei este determinat în funcție de examinarea angiografică și epicardia vizuală. Locul arteriotomiei ar trebui să fie selectat îndeaproape pentru a localiza placa stenoasă în absența aterosclerozei marcate. Zonele de bifurcare trebuie evitate dacă este posibil. Arterele cu locație intramiocardică necesită mai întâi disecția țesutului care se află deasupra. Localizarea vaselor intramiocardiale poate fi realizată prin brazde epicardice care însoțesc vasele venoase sau o bandă albică slabă în miocardul roșcat-maroniu. Pentru a identifica PWHM, este uneori necesar să se utilizeze o baliză inserată în lumenul arterei în regiunea vârfului.

Artera este deschisă cu un bisturiu 11, evitând deteriorarea peretelui posterior, apoi cu o foarfecă coronară, peretele este disecat în direcție proximală și distală într-o dyna de 5 mm.

Tehnica de aplicare a anastomozei distale

Canalul pre-pregătit (teșit sau înclinat) este furnizat la locul de aplicare a anastomozei. Lungimea inciziei canalului trebuie să fie puțin mai mare decât lungimea inciziei arterei coronare, care împiedică anestezicul șnurului de purjare să strângă filamentul. Muchia conică a conductei asigură o potrivire mai precisă a anastomozei, dar poate cauza o îngustare a anastomozei în zona călcâiului. Marginea zimțată a conductei este oarecum mai dificilă de a se adapta marginilor anastomozei, dar este lipsită de principalul dezavantaj al margini tăiate. Se folosesc diferite metode de amestecare a anastomozei, care diferă în diferite aspecte: o cusătura continuă împotriva unei intermitente, începând cu un "călcâi" sau "vârf", bazat pe tehnologia parașutelor sau fixat inițial.

Autorii preferă o îmbinare continuă 7/0 cu utilizarea tehnicii parașutelor, pornind de la călcâiul conductei. Anastomoza începe cu o puncție din adventiția conductei de 2 mm de la călcâie și injectarea ulterioară se efectuează din intimul arterei coronare la 2 mm de la partea proximală a inciziei. Apoi cusătura de pătură continuă în direcția călcâiului conductei până când sunt aplicate 4-6 bucle, după care călcâiul conductei cu un parașut este coborât pe incizia arterei coronare. Ulterior, cusătura continuă continuă spre vârful conductei până la partea distală a inciziei arterei coronare și este completată pe partea opusă a arterei. Este necesar să se acorde atenție unei comparații atent a intimei conductei și a arterei coronare. În timpul aplicării anastomozei, trebuie respectată o tensiune constantă a firului, iar în timpul legării este necesar să ne amintim despre posibila stenoză a anastomozei datorită efectului net.

Test efectuat pentru etanșeitatea și permeabilitatea anastomozei prin injectarea de soluție salină în conductă sau eliberarea unei cleme ocluzive cu artera toracică internă.

O minoritate de chirurgi preferă folosirea suturilor intermitente pentru a evita efectul unei pungi. Clipurile de tip nitinol au fost introduse recent pentru a facilita impunerea cusăturilor intermitente, evitând necesitatea de a lega fiecare dintre numeroasele cusături.

Formarea anastomozei distale

Anastomoza secvențială

Manipularea succesivă (jumping) vă permite să măriți numărul de anastomoze distale, salvând numărul și lungimea conductelor. În plus, principalul avantaj al acestui tip de șunt este o creștere eficientă a vitezei de scurgere a fluxului sanguin volumetric de-a lungul șuntului, ceea ce reduce frecvența de afectare a funcției conductei. Manevrarea secvențială se efectuează utilizând ambele canale arteriale și venoase. Artera toracică interioară este de obicei utilizată pentru manevrarea secvențială a arterelor interventriculare diagonale și anterioare.

Beneficiile suplimentare potențiale cu suturarea secvențială a arterei toracice interne includ înlocuirea arterială a vaselor de sânge a celei de-a doua ținte și fluxul coronarian substanțial al arterei toracice interne. A fost de asemenea descrisă utilizarea arterei toracice interne pentru mai multe anastomoze secvențiale ale sistemului în jurul arterei coronare stângi. A.gastroepiploica a fost utilizată pentru operația secundară de by-pass arterial pe partea din spate a inimii. Unul dintre dezavantajele de manevrare secvențială este riscul crescut de închidere a bazinului vascular mai mare din circulație în cazul în care conducta este afectată, astfel încât o zonă potențial mare a miocardului poate fi pusă în pericol.

Când planificați să efectuați anastomoze secvențiale, cea mai îndepărtată anastomoză ar trebui suprapusă cu artera cu diametrul cel mai mare și cu cel mai mare potențial de scurgere. Dacă se creează o situație inversă, cea mai distală anastomoză are un risc ridicat de afectare a funcției, deoarece fluxul volumetric principal va fi aruncat în cea mai apropiată arteră coronariană. Anastomozele secvențiale se efectuează folosind o tehnică "side-by-side", cu o incizie longitudinală a arterei coronare și a conductei, iar incizia canalului ar trebui să fie cu 1/3 mai mare decât incizia în artera coronară. Aceste două secțiuni sunt interconectate în direcții longitudinale, transversale sau oblice, în funcție de anatomia specifică a vaselor coronare. Cel mai frecvent utilizat anastomoză în formă de diamant (diamant). Formarea anastomozei începe cu secțiunea distală a inciziei prin introducerea unui ac 7/0 pe partea adventiței. Locul primei injectări a intimei arterei coronare este ales în așa fel încât să se prevină îndoirea sau răsucirea crescută a conductei. Suprafețele 4-6 bucle suprapuse în mod constant au o cusătură continuă de pătură, după care canalul cu un parașut coboară spre incizia arterei coronare. Aplicarea ulterioară a anastomozei este identică cu cea descrisă anterior la efectuarea anastomozelor coronariene distal.

Formarea anastomozei secvențiale

Dispozitivele tehnice pentru impunerea anastomozelor distal, bazate pe utilizarea tehnologiei de stenting, nu au fost utilizate pe scară largă, deoarece, ca urmare a utilizării lor, frecvența disfuncției șuntului a crescut.

Endarterectomia coronariană

Endarterectomia coronariană este o procedură relativ rar utilizată și este utilizată în prezent numai din arterele cu ateroscleroză larg răspândită, care asigură aprovizionarea cu sânge a unei suprafețe mari a miocardului, cum ar fi PMLV sau PKA. Diametrul mai mare al arterei coronare, cu atât mai mare este șansa succesului procedurii. Dezavantajul principal al acestei metode de restabilire a fluxului sanguin îl reprezintă dificultățile tehnice și o creștere a posibilității de tromboză a arterei coronare în zona endarterectomiei sau re-ocluzie a vasului flapului intim.

În prezent, s-au folosit tehnici de endarterectomie închisă și deschisă. Tehnica închisă este utilizată în mod obișnuit pentru artera coronariană dreaptă și constă dintr-o arteriotomie longitudinală, oarecum mai lungă decât o incizie standard pentru chirurgia by-pass. Placa este ridicată cu pensete și mișcări prudente exfoliază cu o unealtă, cum ar fi o spatulă, de la adventiția arterei în direcția proximală și distală, cât mai mult posibil și extrasă din lumenul arterei. Un șunt este cusut în incizia arteriotomiei.

Deschiderea endarterectomiei este de obicei efectuată din LAD, deoarece permite ramurilor laterale care alimentează septul interventricular să fie eliberat. Pentru aceasta, o incizie longitudinală a arterei este efectuată la lungimea maximă, ceea ce asigură cea mai completă extracție a intimei ateromatoase modificate, după care un plasture din autovehicul este cusut în defectul rezultat. Ulterior, artera toracică internă este cusută în plasturele "cap la cap".

Tehnica suprapune anastomoza proximală

O minoritate de chirurgi preferă să efectueze o anastomoză proximală înainte de a efectua o anastomoză distală. Există mai multe avantaje ale acestei tehnici:

Există multe dezavantaje ale acestei tehnici: stoarcerea laterală a aortei cu tensiune arterială crescută crește riscul de leziune a peretelui aortic și poate provoca separarea acesteia; o lungime predeterminată a șuntului poate să nu fie suficientă dacă, în timpul revizuirii arterelor coronare, apare necesitatea ca anastomoza să fie plasată distal față de locația inițială aleasă; În sfârșit, nu există posibilitatea de a verifica etanșeitatea și permeabilitatea anastomozei prin alimentarea manuală a soluției.

Impunerea anastomozelor proximale poate fi efectuată pe o inimă oprită cu o aorta complet fixată. Această tehnică este folosită de obicei atunci când CABG se efectuează împreună cu intervenția chirurgicală a supapei, dar uneori cu calcificarea pronunțată a aortei ascendente, este de asemenea folosită cu revascularizare miocardică pură. Avantajele comparativ cu alte metode includ capacitatea de a efectua anastomoze proximale pe o aorta goala, care previne manipularea suplimentara a aortei ascendente si riscul complicatiilor neurologice. Dezavantajul este un timp mai lung pentru a opri inima și nevoia de dezaerare.

Anastomozele proximale se efectuează și prin stoarcerea laterală aortică. Această tehnică este cea mai obișnuită metodă de a crea anastomoze ale conductei cu aorta, deoarece permite efectuarea anastomozelor distală pe inima oprită și anastomozele proximale - după recuperarea activității cardiace pe aorta parțial deprimată, fără a crește timpul de ischemie miocardică. În același timp, riscul de disecție aortică este scăzut, deoarece clema laterală este utilizată pentru o perioadă scurtă de timp și cu IR complet. După determinarea zonei pentru aplicarea anastomozelor proximale, țesutul adipos periaortic este îndepărtat în acest loc. Lama scalpelului nr. 11 și pumnul 4,8 pentru șuvoi venoase și 4,0 pentru grefele arteriale formează deschideri în peretele anterior al aortei. Partea proximală a șuntului este tăiată la lungimea necesară și cosită sau tăiată în lungime cu 2-3 mm.

Înainte de începerea anastomozei, călcâiul inciziei tubului este poziționat în raport cu aorta, astfel încât, după aplicarea anastomozei, șuntul spre arterele coronare drepte sau stângi este poziționat liber în jurul atriului drept sau arterei pulmonare. Fileul prolenic 6 0 vkolom de la adventitia șuntului la 2-3 mm de călcâi, urmat de vcolom din intima aortică, suprapune prima rundă a suturii. Apoi cusătura de pătură continuă în direcția călcâiului tubului până când se aplică 4-6 bucle, după care călcâiul canalului coboară prin parașută pe incizia aortică. Mai mult, cusătura continuă cu pătură continuă în direcția vârfului conductei și se termină pe partea opusă a aortei. Cel de-al doilea ac poate fi utilizat pe de altă parte pentru a finaliza cealaltă jumătate a anastomozei. Locul anastomoză trebuie marcat cu o clemă chirurgicală pentru a facilita, dacă este necesar, o angiografie coronariană viitoare. După ce toate anastomozele proximale au fost terminate, clemele vasculare sunt îndepărtate din conductele arteriale pentru umplerea lor retrogradă cu sânge, iar clema laterală este îndepărtată din aorta. Dezaerarea se efectuează numai din șuvițe venoase prin puncția acestora cu vârful acului 7 0.

Formarea anastomozei proximale

Conducte compozite

În prezent, pentru a rezolva problemele de revascularizare arterială completă, cu o lungime insuficientă a conductelor, precum și pentru a evita manipularea pe aorta ascendentă calcificată, se folosesc diferite configurații de grefe Y și T. Pentru a face acest lucru, într-un donator de conducte, cel mai adesea este artera toracică interioară stângă, se face o incizie longitudinală (de regulă, locul inciziei corespunde locului valvei pulmonare) și este cusută în ea folosind tehnica de aplicare a unei anastomoză coronariană a. radialis, pre-anastomizat cu artera coronară din sistemul arterei coronare stângi. Dezavantajul este complexitatea tehnică și lipsa de încredere în ceea ce privește singura sursă de intrare pentru două sau mai multe ținte coronariene periferice.

Toate grefele arteriale Y sunt de obicei planificate în avans și sunt create înainte de începerea IC. Combinatul Y-manevră poate fi de asemenea efectuat în loc de șuntare secvențială, totuși, în comparație cu șuntarea secvențială, această tehnică necesită anastomoză suplimentară, dar poate facilita formarea anastomoizelor distal, care din cauza caracteristicilor anatomice nu pot fi realizate perfect fără îndoire suplimentară sau torsiune a șuntului. Această tehnică poate, de asemenea, să faciliteze revascularizarea arterială miocardică completă numai prin arterele toracice interne. Alte tipuri de grefe compozite, cum ar fi o conductă T inversată, constând dintr-o singură arteră radială, anastomoză cu toate arterele coronare necesare și anastomoza ulterioară cu artera toracică interioară stângă de tip "cap la cap" sunt de asemenea utilizate astăzi. Ca și în cazul șunturii succesive, dezavantajul creării grefelor compozite este lipsa de încredere în siguranța alimentării cu sânge a zonelor vaste ale miocardului de la o arteră toracică interioară. În acest sens, este necesar să se acorde o atenție deosebită prevenirii îngustării anastomozelor, a lungimii sau tensiunii insuficiente a conductelor și a torsiunii lor.

Formarea conductelor compozite

Anastomozele proximale

În prezent, aceste dispozitive fără sudură se află în diferite stadii de evaluare clinică și adecvare comercială. Aceste dispozitive sunt utilizate pentru a crea deschiderea aortotomică și pentru a forma o anastomoză proximală a autovenelor cu aorta ascendentă și pentru a elimina necesitatea utilizării unei cleme aortice laterale. Potrivit unor rapoarte, în curând vor putea, de asemenea, să conecteze conductele arteriale libere.

Conector proximal fără sudură

După ce toate anastomozele au fost finalizate, IC este oprit, decanularea este efectuată și se administrează doza estimată de protamină. Toate anastomozele chirurgicale sunt verificate temeinic pentru hemostază și conducte arteriale de-a lungul întregii lor lungimi. Se efectuează drenajul pericardului, mediastinului și cavităților pleurale deschise. Pericardium, mulți chirurgi evită coaserea strâns pentru a evita comprimarea șuntarelor. Sternul este de obicei cusut cu cusaturi din otel inoxidabil.

rezultate

Mortalitatea postoperatorie

Mortalitatea postoperatorie după CABG primar variază de la 1% la 5%. Cele mai multe decese sunt asociate cu insuficiență cardiacă acută cu sau fără infarct miocardic. Factorii de risc se încadrează în două categorii. Prima categorie constă în factori preoperatori: vârsta, bolile concomitente, gradul ischemiei și funcției miocardice și anatomia. O altă categorie de factori de risc este anul de funcționare, calificarea chirurgului, ischemia infraroșie și miocardică, revascularizarea completă, nefolosirea arterei toracice interne pentru HMW și necesitatea suportului farmacologic și mecanic pentru activitatea cardiacă.

Complicații postoperatorii

Dezvoltarea infarctului miocardic perioperator cu o creștere a fracțiunii MB a creatinkinazei și / sau a troponinei I și apariția de valuri Q noi pe ECG apare la 2-5% dintre pacienți în timpul CABG primar. Cauzele infarctului miocardic includ protecția inadecvată și revascularizarea miocardică incompletă, problemele tehnice cu implementarea anastomozelor, embolismul și instabilitatea hemodinamică.

Complicațiile neurologice se pot manifesta într-o gamă largă de semne clinice. Acestea includ un aspect larg - de la modificări neuropsihologice subtile, detectabile numai printr-o examinare specifică, la un deficit neurologic grav. Acesta din urmă este direct legat de vârsta pacientului și se dezvoltă la 0,5% dintre tineri și 5% dintre pacienții cu vârsta peste 70 de ani. Factorii de risc preoperator: hipertensiunea, evenimentele neurologice anterioare și diabetul se corelează bine cu incidența acestei complicații după CABG.

Complicațiile de la alte organe și sisteme depind de starea preoperatorie a organului. De exemplu, pacienții cu insuficiență renală cronică au un risc semnificativ mai mare de necroză tubulară acută cu IR, ceea ce va necesita adesea hemodializă temporară sau permanentă.

În evaluarea rezultatelor revascularizării miocardice se iau în considerare și alte medicamente (ventilația artificială prelungită a plămânilor, timpul petrecut în unitatea de terapie intensivă și durata șederii în spital) și factorii economici.

Durata funcției de șuntare

Combinația dintre biologia unică a arterei toracice interne și fluxul bun de-a lungul ramurii anterioare interventriculare a arterei coronare stângi asigură o funcționare normală extrem de îndelungată a acestui șunt. Mai mult de 90% dintre pacienți au avut competență de conducere în vârstă de 10 ani și s-au raportat funcții normale pe termen lung 15, 20, 25 și 30 de ani după operație. Utilizarea arterei toracice interne ca conductă pentru manevrarea altor artere coronare a relevat competența sa la 90% dintre pacienți timp de 5 ani și la 80% timp de 10 ani.

Artera mamară internă dreaptă are aceiași indicatori de funcționare în perioada postoperatorie târzie. Utilizarea arterei toracice interne ca o conductă liberă prezintă, de asemenea, rezultate excelente cu funcție normală timp de 5 ani la 90% dintre pacienți.

Artera radială ca o conductă liberă din aorta funcționează în mod normal la 85% dintre pacienți timp de 5 ani. Dacă este utilizat ca un șunt în sistemul arterei coronare stângi cu stenoză subcritică ridicată sau ca o grefă compozită în formă de Y din artera toracică interioară stângă, funcția sa normală în perioada postoperatorie târzie crește semnificativ.

O buna functie a arterei gastroepiploide intr-o perioada de urmarire de 5 ani a fost observata la 85-90% dintre pacienti, dar experienta cu utilizarea acesteia este limitata si nu sunt disponibile informatii la scara larga.

Vena mare saphenoasă are un potențial semnificativ mai scăzut pentru funcția normală, spre deosebire de conductele arteriale. La începutul anului (în primul an) disfuncția se produce în proporție de 20-25% și este în principal asociată cu problemele legate de anastomoză, răsucire, leziuni în timpul eșantionării și patologia aortică. Disfuncția ulterioară a conductelor venoase datorită progresului aterosclerozei coronariene. În timpul perioadei de observație de 5 și 10 ani, 60% și, respectiv, 40% dintre shunturile venoase funcționează în mod normal. Îmbunătățirea funcției lor în perioada postoperatorie târzie poate fi realizată prin prescrierea de medicamente antiplachetare (aspirină, clopidogrel) și tratament agresiv anti-aterosclerotic (statine), precum și dezvoltarea de noi metode de tratare a conductelor venoase.

Rezultate pe termen lung

Rezultatele pe termen lung pot fi evaluate prin absența următoarelor complicații: angină pectorală recurentă, infarct miocardic, agnoplastie coronariană coronariană percutană (PTCA), reoperare și moarte. Fiecare dintre aceste evenimente, în special moartea, poate fi stratificată pe baza condițiilor pre-intra și postoperatorii. 60% dintre pacienți nu primesc stenocardie timp de 10 ani, revenirea întârziată a anginei pectorale se datorează ocluziei șunturilor venoase sau progresia sclerozei coronare native. În același timp, factorii de risc pentru revenirea la angina nu cresc riscul de deces. Absenta infarctului miocardic in decurs de 5 ani dupa CABG - 95%, cu toate acestea, repetate infarct miocardic afecteaza in mod negativ supravietuirea. Absența decesului subită este de 97% în decurs de 10 ani după CABG. Reducerea funcției ventriculului stâng este cea mai probabilă cauză a decesului subită. CABG de succes nu afectează existența aritmiilor ventriculare, deoarece acestea sunt o consecință a formării țesutului cicatricial.

Cel mai vizibil marker prognostic al supraviețuirii pe termen lung este fracția de ejectare preoperatorie. Alți factori la fel de importanți sunt completitudinea revascularizării și utilizarea arterei toracice interne.

Îmbunătățirea calității vieții se reflectă într-o creștere a performanței fizice, în special la pacienții cu revascularizare miocardică completă; funcția sistolică se îmbunătățește în zonele hipoacute și chiar dischinetice ale miocardului. EF inferior preoperator (Rezultatele comparative ale tratamentului bolii coronariene